本文围绕友邦人寿“儿童暴发性心肌炎”理赔案件展开，深入探讨了重疾险理赔问题。通过该案例引出对重疾险条款合理性的讨论，同时分析了从消费者和保险企业不同角度看保险理赔的难易情况，探究消费者感觉“理赔难”的原因，并介绍了行业和监管部门为维护投保人权益所采取的措施。
近期，一起关于友邦人寿的“儿童暴发性心肌炎”理赔案件，成功吸引了大众的目光，让重疾险理赔这个话题再次成为人们关注的焦点。
公开资料显示，2022年，张女士为年幼的女儿投保了友邦人寿的重疾险。这份保险合同约定保额为50万元，每年需缴纳保费4632元。原本，张女士是希望这份保险能为女儿的健康增添一份保障，可没想到一场意外却悄然降临。
2025年2月，张女士的女儿因流感引发并发症，被确诊为暴发性心肌炎。令人痛心的是，病情在短短3小时内就急速恶化，这个年幼的生命最终不幸离世。5天后，沉浸在悲痛中的张女士向保险公司提出理赔申请，然而，友邦方面给出的答复却如同一盆冷水，让她从头凉到脚。友邦称，由于不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。
那么，保险合同中“严重心肌炎”的赔付条件究竟是什么呢？根据条款规定，需要同时满足三项条件：其一，心功能衰竭程度要达到纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级，或者左心室射血分数低于30%；其二，疾病状态需持续180天以上；其三，患者要永久不可逆性丧失体力活动能力。
很明显，由于患儿从确诊到身故仅仅只有3小时，根本无法满足“180天持续期”以及“永久性功能损伤”等要求。因此，友邦人寿认定其不符合重疾险赔付标准，仅按照合同约定退还了张女士已缴纳的三年保费，总计1.38万元。
张女士自然对这样的拒赔结果感到不满，她委托律师介入此事，并向公众披露了事件的详细情况。这一举动瞬间引发了社会各界对重疾险条款合理性的广泛争议。面对舆论压力，友邦人寿最终与张女士进行了协商，决定按重疾险保额全额赔付50万元。不过，这一事件也引发了一系列深层次的讨论，比如保险理赔到底难在哪里，重疾险条款的设定是否存在不当之处等。
这一事件其实也折射出了重疾险条款与医学实践之间存在的潜在差异，但需要强调的是，这并不能代表整个保险行业的全貌。大童保险服务最近发布的《2024年度好赔服务报告》显示，重疾险赔款在理赔总支出中所占比例高达58.50%，稳居首位。这一数据与众多保险公司的理赔年报相吻合，说明在保险行业中，重疾险赔付金额普遍超过险企理赔总支出的半数。这不仅凸显了重疾险在保险保障中的重要地位，也提醒广大消费者应当更加重视重疾险的配置。
保险理赔到底难不难呢？这是很多人心中的疑问。
从消费者的角度来看，不少人都有这样的感受：“投保容易理赔难”，甚至戏称“保险理赔只有两个不赔：这也不赔，那也不赔”。中国消费者协会的数据显示，2024年保险服务投诉量为4300件，总投诉件数同比下降约7.4%。然而，中国电子商会旗下的消费服务保障平台消费保平台发布的《保险行业投诉分析报告》却显示，2024年保险行业投诉量达7903件，同比暴涨210.65%。
但如果从保险企业的角度来看，似乎并不存在“理赔难”的问题。国家金融监督管理总局的数据表明，2024年，我国保险业原保险赔付支出高达2.3万亿元，同比增长19.4%，显著高于原保险保费收入同期5.7%的增速。其中，人身险公司原保险赔付支出约1.15万亿元，在可比口径下，同比增长39.4%。
今年年初，中国人寿、平安人寿、新华保险等五十多家寿险公司披露了其2024年度理赔报告。已披露年度理赔服务报告的50家保险公司年度理赔规模达2307亿元，理赔件数合计逾9700万件。在获赔率和理赔时效方面，纳入统计的险企理赔获赔率均值达98.97%，大多数险企获赔率维持在99%以上的较高水平。值得一提的是，借助人工智能技术的深度应用，理赔服务呈现出显著的数字化转型成效。在披露赔付时效的42家人身险公司中，整体理赔时效均在2天之内，小额案件最快实现“秒赔”。例如，中国人寿整体赔付时效已压缩至0.34天，平安人寿最快一笔赔付仅需10秒，而泰康人寿最快一笔赔付仅用1秒。
近日，中国人寿寿险公司发布了2024年十大理赔案例。过去一年，国寿寿险处理赔付案件近2500万件，赔付总金额超600亿元。其中，前十大理赔案件最高赔付金额4083万元，件均赔付金额超1800万元，涵盖恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病及意外事故等重大风险场景。
新华保险发布的2024年度理赔服务年报同样显示，2024年新华保险日均赔付金额4155万元，日均赔付1.31万人次，豁免保费9亿元、1.63万张保单无需缴费仍享有保障。其中，重疾理赔件数7.36万件，赔付金额58.16亿元、占总赔付金额的49.52%，重疾赔付的最高金额为350万元。
从赔付结构来看，披露细分险种数据的险企报告显示，重疾险依然是险企赔付的大头，其与医疗险的赔付金额总体持平，并列主要赔付支出；寿险（身故、残疾等）赔付金额相对较少。同时，还出现了少儿理赔量显著增加、肿瘤客户存活率逐年上升的趋势。
不过，需要注意的是，在具体的理赔案例中，重疾险理赔最多的案例集中在恶性肿瘤理赔，如乳腺癌、甲状腺癌、胰腺恶性肿瘤等疾病；心脑血管疾病虽然在出险后也出现了不少高额理赔案例，但21世纪经济报道记者梳理发现，多数公开的案例出险原因为身故而非重疾，而出险者通常投保了两全保险、终身寿险等带有较高身故责任的保险。
一位业内人士向21世纪经济报道记者表示，在重疾险领域，与恶性肿瘤确诊即赔的优势相比，心脑血管疾病要满足重疾赔付的条件要严苛得多。比如严重脑中风后遗症要求“功能障碍持续180天”，但像暴发性心肌炎、急性脑出血等疾病可能在数小时内致死，患者根本无法满足生存期要求。
既然人身险公司发布的获赔率如此之高，几乎接近100%，那为什么还是有不少消费者吐槽“理赔难”呢？
上海对外经贸大学保险系主任郭振华认为，对于少量有过索赔经历的消费者而言，条款设计不合理、索赔资料难以准备、理赔流程繁琐、该赔不赔或少赔，是他们眼中“理赔难”的原因。
而对于大量没有索赔经历的消费者来说，原因主要有两方面。其一，保险理赔难主要是个人消费者基于媒体相关信息和产品特性的主观看法，而非主要基于个人索赔经验的体验性看法；其二，偏差的媒体报道和寿险产品承保风险出险概率低、保险期限长的特征，会自然导致“理赔难”或“投保容易理赔难”的判断。具体来说，偏差的媒体报道和信息传播会让人们高估“理赔难”问题；保险产品的承保风险出险概率越低，个人消费者眼中的“理赔难”越严重；保险产品的保险期限越长，个人消费者眼中的“理赔难”也越严重。
新华保险客户服务部消费者权益保护处处长彭杰表示，消费者认为理赔难，在一定程度上是因为理赔属于小概率事件，需要满足保险责任才能获赔，因此容易导致消费者对理赔结果不满。另外，公众在新闻媒体上往往看到的都是未获赔的个案，真正获赔的消费者很少会通过媒体发布信息，这也在一定程度上造成了保险理赔难的负面印象。
泰康人寿大健康运营部相关负责人则对21世纪经济报道记者表示，人身保险是一种社会补偿机制，是对未来不确定风险的管理。由于人身保险产品和保险责任具有复杂性，而客户对保险知识和保险产品的了解存在不足，导致信息不对等，使得大家对于保险责任和理赔范围存在一些偏差。不过，随着近几年经济社会的发展和金融宣教的开展，大家对于保险的认知和了解也在不断提升，这种信息偏差也在逐渐缩小。
为了进一步维护投保人的权益，行业和监管部门近年来持续加强消费者保护工作。2024年11月，中国保险行业协会发布了《人身保险理赔服务规范》，这也是我国保险业首个人身险理赔服务方面的全国性行业自律规范。金融监管总局发布的《保险公司监管评级办法》也于2025年3月1日开始实施，消费者权益保护同样被纳入保险公司评级要素中，且消费者权益保护权重不低于5%。
针对重疾险这种涉及众多专业知识的产品，中国金融智库特邀研究员余慧慧建议，投保人在购买前应尽可能仔细阅读条款，并主动向销售人员询问关于保障范围、免责条款等关键信息。此外，还可以寻求第三方专业人士的意见。如果遇到拒赔问题，首先应该与保险公司详细解释具体情况，必要时通过法律途径解决问题，如申请民事调解或提起诉讼。重要的是要保存好所有相关文件和交流记录，为可能的争议解决提供依据。
本文通过友邦人寿的理赔案例，深入剖析了重疾险理赔的现状。从案例引发的条款合理性讨论，到消费者和保险企业对理赔难易的不同看法，再到探究消费者感觉“理赔难”的原因，最后介绍行业和监管部门为维护投保人权益所采取的措施。揭示了重疾险在保险保障中的重要地位，也提醒消费者在购买重疾险时要谨慎，同时也看到行业在不断规范和完善。
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