医保商保一站式结算试点：打通医疗保障便捷通道，多地推进医保商保同步结算，助力医疗保障升级

本文聚焦于多地开展的医保商保同步结算试点工作，介绍了传统商业健康险报销的痛点，阐述了试点的开展情况、取得的成效，探讨了推进过程中的数据安全问题，还对未来医保商保合作的发展方向进行了展望。

在医疗保障领域，一直以来，商业健康险报销存在着诸多难题。其条款复杂、流程繁琐，这成了参保人心中的一大痛点。尤其是对于那些既参加了基本医保，又购买了商业健康保险的患者而言，他们常常得先在医院垫付费用完成医保结算，之后还要带着病历票据到保险公司提交理赔申请，经过漫长的审核等待，才能完成商保报销，整个过程可谓耗时又费力。

不过，当下情况有了新的变化。多地已经启动了医保商保一站式结算试点项目。参保患者在定点医院结账的时候，就能够实现“医保 + 商保 + 自付”的同步完成。早在 2020 年，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就明确提出，“到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

山东省在这方面取得了显著的成果。该省已经上线了医保商保一体化同步结算平台。数据显示，山东省共有 2760.30 万笔医保报销业务享受了医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及 511.22 万参保人，累计报销金额达到 13.34 亿元。这一举措极大地提升了患者医疗费用结算的便利性。就拿青岛来说，2021 年推出了惠民保——琴岛 e 保。据青岛市医疗保障局有关负责人介绍，通过打通医保信息系统和商业保险数据，把惠民保结算算法嵌入到医保待遇算法中，成功实现了医保商保的一体化联网结算。自上线以来，累计赔款支出近 8 亿元，每年惠及 2 万余人。

上海市也积极推进医保商保同步结算工作。去年 6 月，上海市医保局首次召开医保与商保同步结算推进会。同年 9 月，上海市 12 家“医保 + 商保”同步结算试点三甲医院的服务平台全面上线。公开数据显示，截至去年 12 月初，12 家试点医院签约授权的人数约 1200 人，共有 181 单医保商保同步结算交易。日前，上海第二批医保商保同步结算试点医院报名已经启动，报名的医院超过 100 家。

北京大学国家治理研究院解奕炯表示：“目前，医保商保同步结算在山东、上海、广东等地试点，开展顺利。”基本医保的出发点是“保基本”，难以满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求。因此，发展商业健康保险，完善多层次医疗保障体系，具有很强的必要性和紧迫性。目前开展的医保商保同步结算，极大地提升了医疗便利性，充分展示了医保和商保协同发展的巨大潜力。

去年，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于加快公共数据资源开发利用的意见》，明确提出“有序推动公共数据开放”。在推进医保商保一站式平台建设的过程中，如何保护好、利用好数据成了关键问题。解奕炯指出：“公共数据开放和使用是未来的重要方向。医保商保一站式结算试点推进中，难点在于形成医保、商保、医疗机构间的闭环巡回，确保数据安全。山东、上海在试运行过程中，保障数据传输的安全体系和风险控制较有成效。”我国已经建设完成了全国医疗保障信息平台，汇集了全国 13.3 亿参保人。在试点推广过程中，应加强对涉及个人理赔、医疗数据的进一步严管，确保个人理赔数据仅用于结算，防止医保患者的医疗数据被商业化利用，给患者带来不必要的风险。

解奕炯认为，医保商保同步结算只是医保和商保业务合作的起点。未来，应推动更多商业保险产品创新开发，使其与人民群众的健康需求相结合，将更多的创新药、创新器械、特定医疗服务产品与商业保险深度融合，满足公众的多元需求。

青岛市医疗保障局有关负责人表示：“医保商保一站式结算的广阔市场在于多形态保险的接入，不仅是惠民保。”商业保险形式多样且复杂，如何根据数据要素流转方案将医保数据安全地共享给商业保险公司并满足其需求，是下一步医保商保一站式结算推进的重要方向。目前，山东省医保局正统一规划技术框架和工作方案，相信在顶层设计下，既能符合国家数据要素流转要求，又能满足各种商业化保险在医保领域的一体化结算需要。未来，医保数据不仅将更好地服务于商业保险公司的需求，还可能在各行业场景中发挥重要作用，包括药品研发等领域将会从中获益。

本文介绍了多地开展医保商保同步结算试点工作，该试点解决了传统商业健康险报销的痛点，在山东、上海等地取得了良好成效。同时，推进过程中需重视数据安全问题。未来，医保商保合作应朝着产品创新、多形态保险接入等方向发展，以满足公众多元需求，发挥医保数据在更多领域的作用。