保险赔付标准与医学标准差异，这起理赔案敲响警钟

一位母亲为孩子投保50万元保额重疾险，孩子因暴发性心肌炎不幸身故后，保险公司以不符合理赔条款拒绝理赔，仅退还保费，后经律师介入才同意赔付的事件，探讨了保险赔付标准与医学标准差异以及保险行业处理规范等问题。

在生活中，保险本应是人们面对风险时的保障。然而，近日一起保险理赔案例却引发了广泛的关注和讨论。一位母亲出于对孩子未来健康的担忧，为孩子投保了一份保额高达50万元的重疾险。她本以为，这份保险能在孩子遭遇重大疾病时提供坚实的经济后盾。

然而，命运却如此残酷。不久之后，孩子因暴发性心肌炎不幸离世。这突如其来的变故，让这个家庭陷入了巨大的悲痛之中。而更让母亲难以接受的是，当她向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝。

保险公司给出的理由是“不符合严重心肌炎”理赔条款。最初，保险公司仅同意退还1.38万元的保费，这与50万元的保额相差甚远。面对这样的结果，母亲难以接受，于是选择了寻求律师的帮助。

经过律师的介入和努力，最终保险公司同意了赔付。这一案例瞬间将保险公司推上了风口浪尖，也激发了社会对于保单重疾定义的深入探讨。不少网友表示无法理解保险公司的做法。

保险公司：不符合理赔条款，只能退还保费

事件的起因是上海的张女士，在女儿满月后，出于对女儿健康的关怀，为其购买了一款重疾险。这款保险的保额为50万，年保费4632元。然而，到今年2月，年仅3岁的汤圆却因流感诱发了暴发性心肌炎，不幸离世。从确诊到去世，仅仅过去了3个小时，如此短暂的时间，让这个家庭措手不及。

张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎理赔条款，无法按照重疾险合同进行理赔。根据条款中对严重心肌炎的定义，需满足三项条件：一是心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；二是持续不间断180天以上；三是永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

很明显，张女士的孩子并不满足以上要求。所以，保险公司只能退还3年保费1.38万，而不是支付理赔金50万元。对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”。另外，《中华人民共和国保险法》第三十三条规定：“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”目前，法律条款中提到的限额为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。

保险赔付标准≠医学标准

张女士因不满保险公司的理赔决定，毅然选择向律师求助。经过律师的努力介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接做出“重疾拒赔”的决定是不太合理的。

黄丹律师解释道：“严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的文义理解，它到底严不严重？按照我们普通人的理解来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度来看，这个案件是更应该赔付才对。”

法律专家也表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。“问题是生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。”

有业内人士直言，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾程度，这层标准是医院来定的；第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。

个案的背后，行业处理规范更值得深思

上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦表示，保险公司最初的拒赔有一定合同依据，但太机械。因为暴发性心肌炎未被纳入现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，且保险的条款对“心肌炎”限定条件较为严格，而实际病例因病情过急往往达不到这些条件。“死亡已经是疾病最严重的后果。（这些条款）从情理上和医学规律上看，都有不当之处。”

陈禹彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是个案上的处理，后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，最终让社会有良好参照模板，进行后续同类理赔案的处理，才是更值得反思和深究的问题。“该事件暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题，这个问题在司法实践上也普遍存在，除了28项重疾定义内的疾病外，其他疾病基本在理赔时候都会遇到这个问题，希望这个事情能推动行业对相关条款进行优化。”陈禹彦表示。

本案律师黄丹告诉媒体：“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款之间的关系其实并不是割裂的，如果这个条款滞后、不合理，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”

对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从建立动态化条款更新机制开始：“化解重疾险理赔难题，首先要处理重疾险标准问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。其次，保险公司在理赔时要做到合规经营，温暖理赔，给客户一个明确的交代。”王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险时、索赔时对其认知应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。

本文通过一起孩子暴发性心肌炎身故后重疾险拒赔案例，揭示了保险赔付标准与医学标准的差异，以及保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题。强调了建立行业处理规范、优化保险条款的重要性，同时也提醒消费者要清晰了解保险合同，维护自身权益。